Lomakkeella tehdään ilmoitus kunnan ympäristönsuojeluviranomaiselle jätteen ammattimaisen keräystoiminnan merkitsemiseksi jätehuoltorekisteriin.
Samaan ilmoitukseen voi sisällyttää tiedot kaikista saman toiminnanharjoittajan järjestämään keräykseen kuuluvista kunnassa sijaitsevista jätteen vastaanottopaikoista.