1. Lapsen
henkilötiedot	Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi alleviivattava)
     	
	Henkilötunnus
     	Kotikunta
     	
	Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka
     	Puhelin kotiin
     	
	Aidinkieli
Suomi           Ruotsi             Saame             muu, mikä	Kotikieli
     	
2. Perheen tiedot

	Äidin (avio- tai avopuolison) nimi  
                             	Henkilötunnus
     	Ammatti tai tehtävä
     	
	Työ- / opiskelupaikka, osoite ja puhelin
     		
	Isän (avio- tai avopuolison) nimi
     	Henkilötunnus
     	Ammatti tai tehtävä
     	
	Työ- / opiskelupaikka, osoite ja puhelin
     	
3. Perhesuhde
	Perhesuhde 
 avoliitto       avioliitto             eronnut      muu huoltaja

 leski              erossa asuva       	Huoltajuus
 yksinhuoltajuus
 yhteishuoltajuus
 perhehoitoon sijoitettu lapsi	
4.Toivottu päivähoitomuoto 	Ensijainen hoitomuoto

 Päiväkotihoito

 Perhepäivähoito

 Ryhmäperhepäivähoito

 Kolmiperhepäivähoito

  Puuhakerho (Päiväkoti Kimppa)

 Muu hoitomuoto, mikä 	Toissijainen hoitomuoto

 Päiväkotihoito

 Perhepäivähoito

 Ryhmäperhepäivähoito

 Kolmiperhehoito

 Puuhakerho (Päiväkoti Kimppa)

 Muu hoitomuoto, mikä

	Perheen alle 18 v. lasten nimet ja syntymäajat
     

     

     

     

     

	
	Ensisijainen hoitopaikka/-alue
     	Toissijainen hoitopaikka/-alue
     
	
5.Hoidon tarve	Hoidon toivottu alkamispäivämäärä
     	
 Kokopäivä-       Osapäivä-     Vuorohoito
      hoito                      hoito	Päivittäinen hoitoaika, klo

     

	                             Päiviä / viikko
 Osaviikko-
      hoito                    	                                   klo – klo
 Lauantaihoito        
                                        	Tunnit//kk

     	
	                            klo – klo
 Yöhoito              	                                   klo  - klo
 Iltahoito                     	Auto käytettävissä
 on          ei
	
6. Lapsen 
nykyinen hoito
	     
	
7. Lapsen
terveydentila,
allergiat ym. 	     
	Lääkitys
     	
8. Lisätietoja	     	

	Onko lapsen kotona lemmikkieläimiä
     	
9. Allekirjoitus	Vakuutan tiedot oikeiksi. Suostun annettujen tietojen tarkistukseen.

            
Päiväys                 Vanhemman allekirjoitus